Offerteformulier Motorrijtuigenverzekering

Vul het onderstaand formulier zo volledig mogelijk in. Wij zullen spoedig contact met u opnemen.

Terug naar Autoverzekering

Uw gegevens

Aanhef:
Naam en voorletters:*
Straatnaam en huisnr:*
Postcode en plaats:*
Geboortedatum:*
E-mail:*
Telefoon:

Voertuig
Merk/Type:
Kenteken:
Meldcode:

Meldcode: Laatste 4 cijfers van het chassisnummer
(zie het kentekenbewijs van uw auto)

Cataloguswaarde:
Aanwezig alarm:
Bestemming:
BTW verrekenbaar:
Kilometrage per jaar:
Aantal schadevrije jaren:*
Verzekeringscondities:
Sub-dekkingen:

Heeft u meer voertuigen? Dan verzoeken wij u dit formulier na verzending nogmaals in te vullen.

Eventuele toevoeging of opmerkingen

Vul hier in:
Bouwjaar:

Paardekooper Assurantie-
en Pensioenadviseurs BV
Soestdijkseweg Zuid 247
3721 AE Bilthoven
T: +31 (0)30-225 1459
F: +31 (0)30-225 1461
E: info@paardekooper.net
© 2012 Paardekooper.net | Sitemap | Lid van Adfiz, Erkend Hypotheekadviseur