Schade- en aanrijdingsformulier

 

1. Algemene gegevens

 
Soort verzekering:








Polisnummer(s):

2. Verzekeringnemer

 
Naam en voorletters:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer werk/mobiel:
E-mailadres:
Banknummer:

3. Gegevens schade
Is er recht op aftrek BTW:
Is deze schade al gemeld:
Zo ja, wanneer en aan wie:
Bent u elders voor deze schade verzekerd:
Zo ja, vermeld verzekerd bedrag:
Zo ja, vermeld maatschappij en polisnummer:
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd:
Zo ja, vermeld verzekerd bedrag:
Zo ja, vermeld maatschappij en polisnummer:
Schadedatum/uur:
Plaats van de schade:*
Zijn er sporen van braak:
Oorzaak van de schade:
Omschrijving van de toedracht:
Indien nodig kunt u hier een situatieschets en/of toelichting uploaden ter verduidelijking:*

4. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

 

Aanvullende gegevens van de beschadigde en/of vermiste voorwerpen. Vermeld onder andere merk, type, soort, naam (eventueel volgnummer op polis) nummer, bouwjaar, oorsprong en een schatting van de waarde. 
Toelichting:
Materiaal ruiten:
Vermeld afmeting in centimeters:
Enkele- of dubbele beglazing:
Bedrag:
Is het glas gebroken of anderszins defect:
Zo ja, waaruit bestaat de beschadiging:
Werden er noodvoorzieningen aangebracht:
Bedrag:
Is het pand bewoond:
Is de schade herstelbaar:
Wie voert de reparatie uit:

 Vermeld naam, adres en telefoonnummer van de uitvoerende partij.
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen:
Is de reparatie reeds uitgevoerd:
Bedrag:
Upload nota's en/of schadebegroting:*
Door wie werd de schade veroorzaakt:

Vermeld naam, adres en geboortedatum. 
In welke relatie staat deze tot u:
Zijn er medeschuldigen:
Zo ja, vermeld naam, adres en geboortedatum:
Waarmee werd de schade veroorzaakt:
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt:
Bij welke instantie werd aangifte gedaan:
Upload verklaring van aangifte:*

Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d. 
Datum aangifte:
Wie waren getuige van het gebeurde:

Vermeld volledige naam, adres en telefoonnummer. 
Kan de schade, naar uw mening, verhaald worden op een ander:
Zo ja, vermeld volledige naam, adres en telefoonnummer:
Waarom meent u dat:
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd:
Polisnummer:

5. Schade aan anderen (aansprakelijkheid)

 
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld:
Welke schade werd toegebracht:
Wie is de benadeelde:

Vermeld naam, adres en geboortedatum. 
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker:
Bank-/girorekeningnummer:
Is er recht op BTW aftrek:
Geef een korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade:
Waar bevindt zich de getroffene:
Is de benadeelde zelf tegen de schade verzekerd:
Zo ja, bij welke maatschappij:
Polisnummer:

6. Ondertekening

 

Ondergetekende verklaart:

  •  Bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid, te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot de schade te hebben verzwegen;
  •  Dit schadeaangifte formulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  •  Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Akkoord:

Let op!
Het formulier is pas verzonden wanneer u na 'verzenden' een overzicht te zien krijgt met de door u ingevulde antwoorden.

Mocht u dit overzicht niet te zien krijgen, dan kan het zijn dat (nog) niet alle verplichte velden (weergeven met een *) zijn ingevuld.  

Paardekooper Assurantie-
en Pensioenadviseurs BV
Soestdijkseweg Zuid 247
3721 AE Bilthoven
T: +31 (0)30-225 1459
F: +31 (0)30-225 1461
E: info@paardekooper.net
© 2012 Paardekooper.net | Sitemap | Lid van Adfiz, Erkend Hypotheekadviseur